Lennart Blomqvist har forskat på missfall

Lennart Blomqvist är specialistläkare inom gynekologi och obstetrik och är överläkare på kvinnokliniken på Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS, i Borås. Lennarts långa erfarenhet har gjort att han har mött många par som önskat bli gravida men där utgången lett till missfall istället. Flera gånger dessutom. November 2019 disputerade han efter att i tio år ha forskat på temat upprepade oförklarade tidiga missfall.

På sitt kontor har han väggen full av bebisar, vars föräldrar han har fått en nära relation till genom åren som gynekolog. Lennart Blomqvist har arbetat på kvinnokliniken i Borås sedan 1992 där han också mött närmare 800 par som har drabbats av upprepade missfall.

− När man arbetar som doktor inom gynekologi och obstetrik så möter man par som söker hjälp på grund av att de har fått missfall där det i de flesta fall handlar om ett första missfall. Men under åren som har gått så fanns det en grupp som fick missfall upprepade gånger. Frågan ”hur kan jag hjälpa de här paren på bästa sätt” dök upp i mina tankar, säger Lennart.

Ville undersöka en världsspridd hypotes

Det fanns en världsspridd hypotes där man genom blodproppsförebyggande medicin, acetylsalicylsyra (ASA) och/eller heparin, så kallade antikoagulantia, till exempel Trombyl, kunde förebygga upprepade tidiga missfall. Lennart berättar att hypotesen använts, att behandlingar gjorts runt om i världen, men att ingen hade testat om den stämmer genom en tillräckligt stor undersökning.

− Det gjorde mig nyfiken och jag ville undersöka om hypotesen höll. Som förklaring till missfallen tänkte man sig störningar i blodcirkulationen i moderkakan, placentan.

Först började Lennart en två år lång fallstudie 2005 där 15 kvinnor behandlades med 75 mg dagligen av medicin som innehöll den verksamma substansen ASA, acetylsalicylsyra, mellan vecka 6 och 36. För att delta var kravet att kvinnorna inte hade fyllt 40 år när utredningen startade och att de genomgått minst tre tidiga missfall i följd. Utfallet var positivt. Men när frågor som ”vad har du för stöd för detta” dök upp så kontaktade Lennart professor Per Olof Jansson, och gynekologisk ”guru”, som då arbetade på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. ”Du ska veta att i en sån här grupp så säger 15 lyckade resultat rent statistiskt ingenting om utfallet är bra eller dåligt, eller om det faller inom ramen för slumpen. Vad du måste göra är en tillräckligt stor och noggrant upplagd studie”. Det var vad Lennart fick med sig efter diskussionen med sin kollega.

Sagt och gjort. Frågan var om kvinnor som fått upprepade missfall har en ökad risk för mikroblodkroppsbildning i moderkakan (placenta) och ökad hopklumpning av blodplättarna, trombocytaggregation, och därmed försämrad blodcirkulation i placenta och till fostret. Går det då att behandla med ASA och heparin/fragmin, alltså blodproppsförebyggande läkemedel, och därmed förvänta sig en positiv effekt på missfallsrisken?

Studie med 400 par/kvinnor

− Det var där jag stod när jag startade den stora studien 2008. Gemensamt även för denna studie var att kvinnor ej fick vara över 40 år då utredningen påbörjades och att de haft upprepade tidiga missfall, minst tre gånger.

I studien ingick 400 par/kvinnor runt om i Sverige, de flesta från Västra Götaland och Halland. Alla uppfyllde kraven för deltagande och alla hade genomfört en utredning utan att hitta något fel. Vid nästkommande tillfälle paren blev gravida fick kvinnorna identiskt lika paket som var specialtillverkade av Apoteket Produktion & Laboratorier. 200 av paketen innehöll ASA-kapslar och de andra 200 placebo. Studien var dubbel-blind, vilket betyder att ingen visste vad som fanns i paketet man fick. En 75 mg kapsel om dan till och med vecka 36 skulle tas och alla kvinnor följde samma kontrollprogram vecka 9, 13, 20, 30 och 36. Mer än 90% av kvinnorna kom till Lennart på SÄS i Borås för sina kontroller. Bodde man långt ifrån Borås kunde kvinnan göra kontrollerna hos någon av Lennarts gynekologkollegor i Sverige. Kontrollerna bestod av graviditetsuppföljningar, bland annat ultraljud för att se fostertillväxten och andra tecken på komplikationer, exempelvis vaginala blödningar.

Så vad kom ni fram till?

− Generellt så är det väldigt sällan att man hittar någon förklaring till tidiga missfall, förutom ålder. Vid kvinnors ålder från 35-40 år så händer något markant. Det är den enskilt viktigaste riskfaktorn för ett nytt tidigt missfall. Utfallet i studien visade på att om det hade fungerat med ASA, så hade betydligt fler i ASA-gruppen fött barn jämfört med placebo-gruppen. Det primära utfallet visade på att 83% i ASA-gruppen födde barn och i placebogruppen var siffran något högre, 85,5%. Det visade på att behandlingen med ASA inte minskade risken för nytt missfall hos kvinnorna i studien.

När studien avslutades hade 337 barn fötts och 63 missfall skett. Efter studien är det 15 stycken som inte blivit gravida igen och av de 63 paren som fick missfall är det 13 stycken som fått ytterligare missfall, men av de 63 var det 35 par som fick ny graviditet inom ett år och födde barn. Så totalt av de 400 kvinnor som ingick i studien, och som haft åtminstone tre tidiga missfall, har 94% fött barn. Ett sådant resultat har världen inte sett tidigare.

Vilka är de viktigaste slutsatserna av studien skulle du säga?

– Det är att hypotesen om mikroblodproppar i placentas blodkärl och en ökad trombocytaggregation inte är förklaring till upprepade missfall i tidig graviditet. Det här resultatet har inte visats tidigare. Att behandling med ASA under graviditet sänker trombocytaggregationen är mycket påtagligt har heller inte visats tidigare. Men främst skulle jag säga är att med rätt planering, kontinuitet och kontakt i vården samt stöd till paret är prognosen mycket god. Studien visade på cirka 85% graviditetsutfall, alltså födda barn, utan någon läkemedelsbehandling.

Mycket handlar om psykologi

Av alla par Lennart har utrett genom åren i Borås så är det i ungefär 95% av fallen där man inte hittar någon trolig förklaring. Men det ska man vara glad för. Det är bästa förutsättning för att nästa graviditet ska gå bra, menar Lennart på.

Under studien hade Lennart en nära kontakt med varje kvinna, så nära att när han ringde och ville kolla att allt var bra och stämma av läget så sa han: ”Hej, det är Lennart som ringer.” Inte doktor Blomqvist. Det var personligt även om det handlar om en läkare och patient. ”Ja, jag tar mitt Lennart-piller varje dag”, kunde han få som svar.

Rätt planering och stöd under en graviditet, att ha en plan där graviditeten kontrolleras kontinuerligt är A och O är Lennart övertygad om.

− Jag har fått oerhört många kvitton på betydelsen av det psykologiska stödet. Att ge patienter en känsla av omhändertagande, att ”bara vara ett SMS ifrån en kontakt med sin läkare”, förutbestämda regelbundna kontroller, kontinuerlig kontakt och planerad uppföljning, att patienterna i studien har haft samma läkarkontakt, sånt skapar trygghet och det tror jag är den viktigaste orsaken till ett sånt positivt slutresultat i studien – det psykologiska stödet.

LB-modellen

Den nära relationen till sina patienter som Lennart haft under studien och som han alltid vill ha, har skapat begreppet LB-modellen. När Lennart var klar med de första studierna 2016 så hade SÄS i Borås skapat sig ett namn i landet. Kollegor från Östersund ner till Ystad kontaktade Lennart och hans kollegor i Borås om de hade frågor kring upprepade missfall. Lennarts vision var då att sätta SÄS på kartan inom ett viktigt område, samt där också forskning och utveckling kring upprepade missfall kunde utvecklas, precis som i danska Århus. Så blev det tyvärr inte, men många arbetar ändå efter LB-modellen i landet med en nära kontakt till sina patienter.

Patientkontakten har alltid varit viktig för Lennart under hela hans arbetsliv – från när han gjorde sin AT-tjänst, vikarierade på medicinklinik och kirurgklinik till tre år i primärvården på vårdcentral och ett halvår inom psykiatri. Att han till slut blivit överläkare på kvinnokliniken i Borås ser han som att mycket i livet är en slump.

− Innan jag kom till Borås så var jag på kirurgkliniken i Skene. Tanken var att bli kvar som kirurg. Men 91/92 var det en omorganisation och sjukhuset i Skene skulle ha fokus på ortopedi så flera underläkarutrymmen inom kirurgi försvann. Behovet fanns inte runt om heller så Lennart ringde kvinnokliniken i Borås och frågade om de behövde folk. Jag fick som svar att jag fick börja och att vi skulle testa ett halvår. Och på den vägen är det. Efter 28 år testas jag fortfarande, säger Lennart med ett varmt leende.

Född nyfiken och vill vara en hjälpande hand

Läkaryrket har alltid varit ett mål och ett kall för Lennart, även om han från början är utbildad mellanstadielärare. Han är född nyfiken och har alltid varit pigg på att hoppa på nya saker. Det var när Lennart arbetade som lärare i mellanstadiet i Askim, och bland annat fungerade som handledare på lärarhögskolan i Mölndal, som medicinintresset vaknade på allvar. Lärarkollegornas uppfattning var att han nog inte skulle stanna kvar som lärare länge utan istället bli skolledare. Att det istället skulle bli medicinstudier hade nog ingen av kollegorna tänkt.

− Andra kanske besöker kyrkor eller museum när man kommer till nya platser men jag vill alltid kolla in sjukhusmiljöer. Jag vet inte varför men så har det alltid varit. Det har inneburit intressanta sjukhusbesök på några olika håll i världen.

Inom läraryrket kom det många nya idéer som Lennart tyckte splittrade upp eleverna. Nya läroplaner som han inte trodde på. För Lennart handlade mellanstadiet om att ge baskunskaper i olika ämnen, ordning och reda, trygghet.

När en metodiklektor sa: ”Men vad hör jag Lennart, tror du inte på nya läroplanen?” så sadlade Lennart om och började läsa medicin för att senare i livet finnas till som en hjälpande medmänniska. Och han har inte ångrat livet som läkare inom vården en enda sekund.

Arbetet framåt

Med resultatet av sin studie och sin avhandling hoppas Lennart bidra till att landets kvinnokliniker tar till sig och arbetar efter så att de erbjuder par som drabbats av upprepade missfall planerad uppföljning, psykologiskt stöd och kontakt med vårdpersonal som är insatta i ämnet. Större kliniker kanske kan välja att starta missfallsenheter.

− Den sänkta trombocytaggregationen av ASA-behandling under graviditet, och som är en del av avhandlingen, är också en mycket viktig kunskap för behandling av vissa graviditetskomplikationer såsom preeklampsi, prematuritet, dålig fostertillväxt och högt blodtryck under graviditet. Det finns sätt att identifiera dessa riskkvinnor och sätta in behandling vid rätt tidpunkt.

Hur går ditt arbete och arbetet kring missfallsfrågor vidare inom vården?

− Det finns fler faktorer att titta på när det gäller upprepade missfall. Säkert funderar jag vidare på ett och annat, men ser som en viktig uppgift att stimulera yngre kollegor till fortsatt forskning inom området obstetrik och gynekologi. Jag har sett att resultaten i avhandlingen har spritt sig och att det är många kliniker som tagit upp idéerna. Nyligen har jag, tillsammans med en kollega från Stockholm, skrivit ett kapitel om upprepade missfall i en arbetsgruppsrapport i bokform ”Ofrivillig barnlöshet”, rapporter utgivna av SFOG; Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Dessa rapporter läses av många gynekologer i de nordiska länderna. Flera kvinnokliniker har också skapat nya missfallsenheter vilket känns bra och viktigt. Som forskare har man tillgång till databasen Research Gate där publicerade artiklar ligger och jag ser att mina artiklar i ämnet blir lästa på flera håll i världen. Just nu har jag också en artikel med om trombocytaggregation och ASA-behandling under graviditet i den vetenskapliga tidskriften Platelets, vilket känns kul. En artikel om sköldkörtelns funktion och eventuella betydelse för upprepade tidiga missfall, är också på gång.

Så vilken betydelse har spridningen av studien och avhandlingen för missfallspatienter?

− Att många redan idag arbetar efter LB-modellen och att missfallspatienter kan bli bemötta inom vården med kontinuitet, kontakt, stöd och kontroller av vårdpersonal som känner dig och är insatta i problematiken.

Det främsta som Lennart har lärt sig av sin forskning är betydelsen av det psykologiska stödet – kontakt och kontinuitet. Utredningar kring missfall ger sällan någon förklaring. Men också medicinskt att ASA-behandling inte har någon betydelse. Inte heller hypotesen med blodproppar i moderkakan, för att minska risken för upprepade missfall.

− ASA-behandling minskar dock trombocytaggregationen, vilket är positivt när det kommer till att behandla vissa graviditetskomplikationer, exempelvis preeklampsi, havandeskapsförgiftning.

Till sist, har du någon personlig reflektion du vill skicka med till par som har haft upprepade missfall?

− Många känner stress när det kommer till att bli gravida, framför allt om man har varit med om ett eller flera missfall. Det är viktigt att se och ta hand om eventuella stressfaktorer. Har man gjort en missfallsutredning som inte visar på något fel så är det bara att försöka bli gravida igen skulle jag säga. Naturligtvis om paret känner sig i balans för det. Det kan vara bra med ägglossningsstickor ett par gånger för att lära sig sin cykel. Men jag tror också att det kan skapa ytterligare stress som sätter sig i kroppen. Då är det bättre med tändstickor och levande ljus, som en patient sa, säger Lennart och fortsätter:

− Och sluta läs på internet, där finns alldeles för mycket information som kan göra en villrådig och kan skapa ännu mer stress. Till par som fått flera missfall vill jag säga att de ska våga fortsätta. Med rätt stöd och kontakt kommer det att ordna sig.

Text: Anna Demert
Foto: Press/Pia Molin, SÄS

Fakta

LENNART BLOMQVIST

• Bor: I Partille utanför Göteborg med hustru. Två utflugna döttrar och en son, nio barnbarn.
• På fritiden: Spelar trumpet i Jonsereds musikkår med 25 framträdanden per år när inte covid-19 stökar till det.
• På nattduksbordet: Just nu Leif G.W. Perssons bok ”Kan man dö två gånger?”.
• Livsdevis: Att trivas gott både privat och i arbetet.

FAKTA OM MISSFALL

• Missfall är graviditeters vanligaste komplikation. Cirka 25% av fertila kvinnor drabbas någon gång av missfall.
• Kliniskt missfall berör 10-20% av världens alla graviditeter (där man stöter ut hemma).
• Subklinisk missfall där exempelvis ett gravtest visar ett positivt resultat. Att man efter en miniblödning tar ett nytt test som är negativt. Det berör cirka 20% av världens alla graviditeter.
• Två missfall i rad drabbar cirka 5% av världens kvinnor.
• Tre eller fler missfall är 1-2%
• Definitioner av missfall (utifrån graviditetslängd): tidigt missfall (sker före v 13), sent missfall (v 13-22), intrauterin fosterdöd (efter v 23).

Källa: Lennart Blomqvist

MINSKA RISKEN FÖR MISSFALL

Oftast beror inte missfall på något som du själv kan påverka. Men det finns några saker som minskar riskerna för missfall. Du som vill bli gravid kan tänka på:

• Undvik alkohol, rökning och andra droger.
• Var försiktig med läkemedel. Därför är det viktigt att läsa bipacksedeln eller rådfråga läkare eller apotekspersonal.
• Ät extra folsyra. Folsyra är en sorts B-vitamin. Brist på folsyra kan orsaka tidiga missfall och missbildningar med ryggmärgsbråck hos fostret. Ibland får vi inte i oss tillräckligt med folsyra genom maten. Rekommendationen är ofta extra folsyra till de som försöker få till en graviditet. Fråga på ett apotek.

Källa: 1177